1) Fecha de Registro

2) Nombre y Apellido según DUI (opcional)

3) Nombre y Apellido con el que te identificas^*

4) ¿Eres población?^*

5) Edad^*

6) ¿Tiene alguna discapacidad?

7) Responda

8) Departamento^*

9) Zona donde reside^*

10) Nivel de educación alcanzado^*

11) Motivo de Estudio Incompleto

12) Ocupación actual^*

13) Fecha del suceso^*

14) Breve relato de los hechos^*

15) Tipo principal de violación / abuso^*

16) ¿Donde ocurrió?^*

17) ¿Quién fué el autor PRINCIPAL del hecho?^*

1) ¿Realizó una denuncia formal?^*

2) ¿Obtuvo respuesta?

3) ¿Donde la hizo?

4) Fecha de la denuncia interpuesta

5) Obtuvo respuesta

1) La persona afectada, ¿forma o formó parte de alguna organización?^*

2) Detalle el nombre de la organización y cargo que ocupa u ocupaba